3.1- Sanidad:

            Los servicios sanitarios son un pilar fundamental del Estado del Bienestar, de hecho todos los países desarrollados – excepto EE.UU. –hacen accesible a su población estos servicios, dentro de lo que podemos denominar un “Estándar Internacional de Servicios de Salud”, que pueden variar de unos países a otros aunque tengan una base común.

            El modelo  del sistema sanitario que tenemos en España es de Servicio Nacional de la Salud (SNS), cuya  referencia ha sido el National Health Service (NHS) creado en el Reino Unido en 1945, a este modelo se adscriben todos los países nórdicos, se caracteriza por su dimensión universal y gratuita (financiado por impuestos), lo que le confiere un claro carácter redistribuidor y por lo tanto tendente a la equidad, aunque como veremos mas adelante, los ataques a que se ve sometido durante los últimos lustros han limitado su progresividad.

            Hay que decir, no obstante, que a pesar de que estos países tienen una base común, existen diferencias importantes sobre cuestiones como provisión de recursos y estructura del personal.

            Es de destacar que los sistemas de SNS, cuando funcionan bien, están bien dotados, y con personal con claro concepto de servicio publico, logran altos grados de eficiencia y  una alta valoración de la ciudadanía, como ocurre en los países del norte de Europa.

            Por naturaleza la sanidad tiene una dimensión ética profunda lo que determina que deba de estar amparada por el entorno publico y excluido de los bienes de mercado, tanto por razones de eficacia como de equidad, pero también tienen un gran peso  en la economía de un país lo que a su vez genera importantes expectativas de negocio de cara al campo privado determinando tensiones ante les decisiones a tomar. De igual manera es importante su contribución al empleo total (10,2% en Finlandia, 7,6 en Francia, 4,4 en España), teniendo en cuenta que los activos humanos son lo más valioso de los servicios sanitarios.

            El énfasis en la salud y no en la enfermedad es fundamental para reducir las desigualdades e incluso los costos de un sistema sanitario publico: este será tanto más eficiente, rentable socialmente y con menor costo cuanto más saludable sea la población.

            El sistema sanitario español encuentra su soporte formal en los derechos universales de protección a la salud y a la asistencia sanitaria sancionados por la Constitución de 1978. La ley 14/1986, Ley Gral. De Sanidad (LGS) por su parte constituye el marco normativo básico con el que se ha pretendido dar contenido a la idea de sanidad que se deriva del mandato constitucional. Para ello la LGS ha transformado el anterior sistema sanitario de seguridad social y de la beneficencia (1963) en un sistema nacional de salud (SNS) de financiación publica y basado fundamentalmente en los principios de

universalidad, gratuidad e igualdad de acceso. Es decir su asistencia es independiente de la participación en el mercado de trabajo, lo cual es un cambio cualitativo fundamental

            Se planteo la universalidad del servicio, pero funcionarios y otros colectivos tienen coberturas sanitarias especificas, privando a la sanidad publica de unos usuarios informados que podrían contribuir a demandar unos estándares de calidad mas elevados.

            España dispone de un SNS integrado que dispone de su propia red de ambulatorios, hospitales y personal sanitario. El sistema esta descentralizado en las CC.AA. que son responsables de la asistencia sanitaria en sus respectivos territorios integrándose su financiación a través de una cesta de impuestos. El sistema sanitario esta organizado en: Atención primaria y atención hospitalaria.

            Para su continuidad y mejora es fundamental un amplio respaldo social y critica constructiva, siendo necesario que responda a las necesidades reales y lograr que sea empleado por todos los grupos sociales 

            El gasto sanitario en España se ha visto sometido a tensiones contrapuestas que han determinado por una parte su universalización, pero por otra se ha visto afectado por los objetivos de contención del gasto publico sin haber llegado a un grado aceptable de consolidación.  Esto se ha hecho perceptible sobre todo a partir de los 90

            Como consecuencia de esta política económica el déficit publico a disminuido sensiblemente, pero a su vez ha disminuido de forma importante la inversión publica. Esto ha determinado una minoración relativa del gasto publico en sanidad, especialmente sensible en el mandato del PP. En este periodo se ha hecho una apuesta clara por una paulatina privatización de la asistencia sanitaria. Evidentemente la sanidad española necesita reformas si quiere continuar siendo universal, gratuita y de calidad, sin embargo importando reformas como las introducidas por Thatcher en el NHS, con los resultados de todos conocidos, no se logrará su mejora, ya que atentan contra la continuidad del sistema.

 La empresarialización  con figuras como las fundaciones sanitarias publicas, o la potenciación de las aseguradoras privadas, pueden acabar fraccionando la red asistencial. De ser así  aumentará el numero de usuarios con doble cobertura publica y privada, con el peligro de que poco a poco la sanidad publica quede  como una “sanidad para pobres”. A esto hay que sumar un mayor ensanchamiento de las desigualdades regionales a las que contribuyen los  planes estratégicos de las distintas CCAA,  y a la inexistencia de un plan estratégico integrado a nivel del Estado debido a la disfuncionalidad  del Consejo Interterritorial de Salud. Es de esperar que las dinámicas en marcha  para solucionar esta situación puedan corregir nuestro sistema sanitario y llevarlo por el camino de la suficiencia y de la equidad 

Los factores que determinaron la aminoración relativa del gasto en sanidad en los Presupuestos Generales del Estado (PGE) a partir del 93, son en primer lugar la crisis económica mundial 92-93 y el plan de convergencia  o de Maastricht que genero una política de austeridad continuada para conseguir el equilibrio presupuestario y que se acentuó con los gobiernos del PP, incidiendo de manera importante sobre el gasto social.

            A pesar de la dificultad de cuantificar el gasto sanitario privado, farmacia incluida, se ha estimado que del gasto total alrededor de 70% ara publico en 1993. A partir de este año la diferencia entre privado y publico se va acortando pero de una manera moderada debido al ligero incremento de la demanda sanitaria privada. A este respecto hay que señalar que el atractivo fiscal con que cuenta la sanidad privada (ley 40/1998), además de cuestionar la capacidad redistributiva del IRPF, favorece el aseguramiento privado en detrimento de la sanidad publica

            El gasto publico, según EUROSTAT, en la función sanidad  en % del PIB fue del 5,8 en España en el año 2000, la media de la UE fue del 7,2%. España es uno de los países de la UE con menos gasto publico sanitario con relación a su riqueza.  Desde 1987 el gasto en sanidad en % del PIB no dejo de crecer hasta 1993 (6,6% del PIB), a partir de este año el proceso se ha invertido. Un proceso parecido se ha producido en las Comunidades Autónomas.

            Al analizar el gasto sanitario publico durante la segunda mitad de los 80 y los primeros 90 llama la atención en primer lugar su incremento que fue realmente importante pero a pesar de todo insuficiente. En 1991 el “ Informe Abril Martorell” incidía en la necesaria revisión del sistema sanitario y proponía  la separación de las funciones de financiación, compra y provisión de servicios conforme a las ideas en boga del momento.  En realidad lo que se proponía era la aplicación de criterios privados para la flexibilización da la gestión del SNS., es decir una privatización parcial de la sanidad publica, que se realizaría a través de la empresarialización con sometimiento al derecho privado de los centros sanitarios públicos, mediante la creación de empresas o fundaciones de carácter publico.

            Debido al rechazo social y político que provoco el “Informe Abril”, sus recomendaciones no fueron llevadas hasta sus ultimas consecuencias por los gobiernos del PSOE, que apostaron por reformas más discretas. Sin embargo algunas comunidades autónomas (Cataluña, P. Vasco) no tuvieron esa moderación. Con la llegada del PP al poder en 1966 las formas de gestión de la sanidad publica han experimentado un giro significativo. Nada mas desembarcar en la Moncloa se presento un proyecto de ley sobre nuevas formas de gestión del SNS, con el cual se pretendía recuperar el espíritu del “informe Abril” con el fin de “flexibilizar” el sistema.

            Dos documentos van a tener una importancia capital en el futuro de la sanidad publica: el informe de la Subcomisión de la Sanidad de 1997 y el plan estratégico del Insalud del 98, ambos hacen una apuesta clara por la paulatina privatización, mas o menos solapada, de la asistencia sanitaria, con los consiguientes peligros de ensanchamiento de las desigualdades que hemos señalado mas arriba.

            El Insalud ha sido el principal ente gestor de la sanidad publica española  y su estructura fundamental, por ello ha recaído sobre este organismo el núcleo de las reformas del SNS. Entre el 93 y el 2000 el presupuesto del Insalud creció una media del 7,8%, crecimiento insuficiente y muy inferior al registrado a finales de los 80 y principios de los 90, lo que ha determinado la moderación en al incremento de la cuantía de los programas. En términos reales y en contra de lo que algunas cifras manejadas pudiesen sugerir, hay que decir que, por ejemplo, si consideramos que en 1993 se hubiese gastado en sanidad 100 p. en el 2000 serian 119 p. es decir un incremento real de un 19% en siete años, un incremento nada espectacular dadas las necesidades de nuestra sanidad publica.

 Por otra parte los ingresos por cotizaciones sociales, principal instrumento de financiación del sistema sanitario desde su creación, fue dando paso a la financiación por impuestos. Si en el 79 las cotizaciones sociales representaban el 90% de los ingresos del Insalud, en 1990 sólo eran el 27%, participación que fue disminuyendo durante la década de los 90 hasta desaparecer prácticamente en 1999. El resultado es una sanidad más solidaria por ser para todos y sostenida por todos.

Las desigualdades en salud son un producto de la forma en que una sociedad se estructura, organiza y funciona. Estas desigualdades no solo se manifiestan de unos países a otros sino dentro de los mismos países según posición socioeconómica: nivel de riqueza, educación, tipo de trabajo, modo de vida, etc., lo que determina la existencia de un gradiente social de salud, que incluso se manifiesta en el estado de salud autopercibido. Estudios recientes muestran que las desigualdades es salud tienden a permanecer o incluso a incrementarse, poniendo de manifiesto el enorme impacto que tienen factores como la renta, la pobreza, el desempleo, el trabajo precario, la vivienda, o el genero, además del nivel de los servicios sociales.

 En nuestro país esto se va agravando por la debilidad del Estado del Bienestar y las desigualdades entre clases y áreas geográficas, incluso entre el propio entorno ciudadano, detectándose indicadores de salud que llevan a sensibles diferencias en las expectativas de vida ( en Barcelona de hasta 10 años entre clases extremas).

            En el mundo laboral de todos es conocido el alto nivel de siniestralidad y como este incide fundamentalmente en trabajadores con contrato precario

            La universalización de los servicios sanitarios durante los años 80 fue un paso importante y redujo las desigualdades, pero lo señalado anteriormente pone en evidencia lo mucho que aun queda por hacer. En este sentido seria necesario la creación de un observatorio sobre las desigualdades de salud a nivel estatal, como base para una intervención decidida en este tema dada la debilidad de las políticas publicas sobre esta cuestión, que ni siquiera se trata a nivel mediático por ser un problema potencialmente muy conflictivo.

            En resumen, como ya se ha expresado el desarrollo del Estado del  Bienestar español y dentro de él el sistema sanitario se ha visto sometido a tendencias contrapuestas  que han determinado que a la vez que se ha universalizado ha sido también afectado por objetivos de reducción de gasto y de reorientación ideológica, de manera que  no se ha atendido suficientemente  a las necesidades de salud derivadas del aumento de tasa de cobertura o de los cambios de la estructura  de edad de la población, lo que a generado una presión asistencial que ha justificado para los gobernantes la promoción de la asistencia privada, tendiendo a la mercantilización de las áreas mas rentables de la asistencia sanitaria, lo que determinara el incremento de las desigualdades según la posición de clase. Todo esto se traduce en:

·        Poco tiempo de visita en atención primaria

·        Listas de espera a todos los niveles

·        Falta de confort

·        Incremento progresivo de lo privado

·        Déficit de salud laboral y ambiental

En suma, descrédito de la sanidad publica.